Действующий

О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан в Липецкой области (с изменениями на 26 декабря 2022 года)



Приложение 3
к Закону Липецкой области
"О ежемесячной доплате
к пенсии отдельным категориям

граждан в Липецкой области"
(в ред. Закона Липецкой области от 07.09.2011 N 548-ОЗ)


В ____________________________________
                                     ______________________________________
                                       наименование исполнительного органа
                                     государственной власти области в сфере
                                           социальной защиты населения
                                     от ___________________________________
                                     _____________________________________,
                                              (Фамилия, имя, отчество)
                                     проживающего _________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                         (адрес нового места жительства)
                                     Домашний тел. ________________________
                                     Контактный тел. ______________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


    В соответствии с Законом Липецкой области  от 27.05.2009 г. N 270-ОЗ "О

ежемесячной  доплате  к  пенсии  отдельным  категориям  граждан  в Липецкой

области"   и  в  связи  с  переменой  места  жительства  прошу  перечислять

назначенную  мне  ежемесячную  доплату  к пенсии за выдающиеся достижения и

особые  заслуги  перед  Липецкой  областью  на  лицевой  счет  в  кредитной

организации

___________________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации, адрес, номер филиала и реквизиты)

___________________________________________________________________________

                          (номер лицевого счета)


"___" _____________ 20___ года                 ________________________

                                                   (личная подпись)

Заявление и документы

принял ____________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность специалиста)

"____" _____________ 20___ года             ___________________________

                                               (подпись специалиста)