В ____________________________________
_____________________________________,
(наименование исполнительного органа
государственной власти области в сфере
социальной защиты населения)
расположенный по адресу:
_____________________________________,
от ___________________________________
_____________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
______________________________________
______________________________________
Паспорт ______________________________
серия номер
______________________________________
(когда и кем выдан)
Контактный тел. ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 27 мая 2009 года N 270-ОЗ
"О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан в Липецкой
области" прошу назначить мне ежемесячную доплату за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Липецкой областью к пенсии, назначенной в органе Фонда
пенсионного и социального страхования Российской Федерации, так как я
награжден
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу перечислять назначенную ежемесячную доплату к пенсии за
выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью на лицевой
счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер филиала)
___________________________________________________________________________
(номер лицевого счета)
Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать исполнительный орган
государственной власти области в сфере социальной защиты населения о
наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты
к пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью.
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по почтовому адресу _______________________; | |
в форме электронного документа по адресу электронной почты ____________. |
Приложение:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года