ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву
главы администрации Липецкой области
___________________________________________________________________________
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву главы администрации Липецкой области | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву главы администрации Липецкой области |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву главы администрации Липецкой области ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
главы администрации Липецкой области)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: _________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву главы администрации
Липецкой области N: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________