┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ │ Голосование по отзыву главы │
│ Голосование по отзыву главы │ администрации Липецкой области │
│ администрации Липецкой области │____________________________________│
│ │ (дата голосования) │
│ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ │
│ N _______________ │ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │
│ │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ │
│____________________________________│ N ________ │
│ (фамилия, имя и отчество) │ │
│___________________________________,│____________________________________│
│ (серия и номер паспорта или │ (фамилия, имя и отчество) │
│ документа, заменяющего паспорт │ │
│ гражданина) │___________________________________,│
│ включенный(ая) в список участников │ (серия и номер паспорта или │
│ голосования по отзыву на участке │ документа, заменяющего паспорт │
│ N _______ │ гражданина) │
│___________________________________,│ включенный(ая) в список участников │
│ (адрес участковой комиссии) │ голосования по отзыву на участке │
│ образованном на │ N _____ │
│территории _________________________│___________________________________,│
│ (наименование муниципального │ (адрес участковой комиссии) │
│ образования │образованном на территории _________│
│ Липецкой области) │___________________________________,│
│___________________________________,│ (наименование муниципального │
│ │ образования Липецкой области) │
│получил(а) настоящее открепительное │ получил(а) открепительное │
│удостоверение и имеет право принять │удостоверение, в том числе настоящий│
│ участие в голосовании на участке │ отрывной талон. │
│голосования по отзыву, на котором он│___________________________________ │
│ (она) будет находиться в день │ (председатель, заместитель │
│ голосования. │ председателя, секретарь или член │
│____________________________________│ комиссии) │
│ (председатель, заместитель │____________________________________│
│ председателя, секретарь или член │ (наименование комиссии) │
│ комиссии) │___________ ________________________│
│____________________________________│ (подпись) (фамилия и инициалы) │
│ (наименование комиссии) │ │
│___________ ________________________│ МП "__" ______________ ____ г. │
│ (подпись) (фамилия и инициалы) │ (дата выдачи открепительного │
│ МП "__" _____________ ____ г. │ удостоверения) │
│ (дата выдачи открепительного │ │
│ удостоверения) │ │
│ │ │
│Отрывной талон изымается у участника│ │
│ голосования по отзыву по │ │
│ предъявлении открепительного │ │
│ удостоверения в день голосования. │ │
│ Открепительное удостоверение │ │
│изымается у участника голосования по│ │
│ отзыву при проведении повторного │ │
│ голосования. │ │
└════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════…