наименование исполнительного органа государственной власти Липецкой области, органа местного самоуправления | |
фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
место жительства | |
наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан) | |
для связи: почтовый адрес и (или) | |
адрес электронной почты, | |
номер телефона |
Заявление
Прошу поставить меня как гражданина, имеющего трех и более детей, на учет в целях предоставления земельного участка на территории | |
(муниципальный район, городской округ Липецкой области) | |
в связи с изменением места жительства. | |
В настоящее время стою на учете в целях предоставления земельного участка для (необходимо выбрать один вариант): | |
- индивидуального жилищного строительства; | |
- ведения личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок); | |
- ведения огородничества; | |
- ведения личного подсобного хозяйства (полевой земельный участок); | |
- ведения садоводства | |
на территории _____________________________________________________________
(городской округ, муниципальный район Липецкой области)
на основании ______________________________________________________________
(дата, номер и наименование решения уполномоченного органа о
постановке на учет
__________________________________________________________________________.
в целях предоставления земельного участка)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих
персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних
детей, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места
жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты документа,
удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и
выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество ребенка, его дату рождения,
адрес места жительства (места пребывания), реквизиты документа,
подтверждающего родственные отношения, или документа, удостоверяющего
личность лиц старше 14 лет, сведения о дате выдачи указанного документа и
выдавшем его органе; данные справки медицинского учреждения.
Разрешаю
___________________________________________________________________________
(указать наименование исполнительного органа государственной власти