наименование исполнительного органа государственной власти Липецкой области, органа местного самоуправления | |
фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
место жительства | |
наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан) | |
СНИЛС (при наличии) | |
для связи: почтовый адрес и (или) | |
адрес электронной почты, | |
номер телефона |
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу предоставить мне, как гражданину, имеющему трех и более детей, земельный | ||||
участок площадью | кв. м, кадастровый номер | , | ||
расположенный по адресу: | ||||
, | ||||
на праве собственности/аренды (нужное подчеркнуть) на основании уведомления. | ||||
(дата) | (фамилия, инициалы заявителя) | (подпись заявителя) |
Подпись сотрудника, принявшего документы | / | |||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||
(дата) | ||||