┌════════‰
│ ФОТО │
│ │
│ │
│ │
└════════…
АНКЕТА
1. _____________________________________________ ФИО
2. _____________________________________________ дата, месяц, год рождения;
3. _____________________________________________ место жительства;
4. _____________________________________________ место работы;
5. _____________________________________________ образование;
6. _____________________________________________ семейное положение;
7. _____________________________________________ сведения о наличии
(отсутствии) судимости (в том числе погашенной или снятой);
8. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ опыт
работы в сфере защиты прав, свобод и законных интересов ребенка.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ____________ _____ г. ______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)