┌═══════════════════════════════════════════‰ ┌═════════════════════════════════════════‰
│ Российская Федерация │ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │
│ Липецкая область │ │ │
│ │ │ ПЕТРОВ │
│ │ │ ПЕТР ПЕТРОВИЧ │
│ │ │ │
│ Герб Фото │ │ является Уполномоченным по правам │
│ Липецкой области │ │ ребенка в Липецкой области │
│ │ │ │
│ │ │ Удостоверение действительно до ______ │
│ Гербовая │ │ │
│ печать │ │ │
│ │ │Председатель Гербовая │
│ │ │Липецкого областного печать │
│ Дата выдачи │ │Совета депутатов И.О.Фамилия│
└═══════════════════════════════════════════… └═════════════════════════════════════════…