_____________________________________
(наименование учреждения)
_____________________________________
от гражданина(ки)
_____________________________________
(адрес и Ф.И.О. полностью)
N контактного телефона ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату бытового газа в баллонах, твердого топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению, и транспортных услуг для доставки этого топлива
1. Прошу назначить денежные выплаты на оплату бытового газа в баллонах,
твердого топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи
населению, и транспортных услуг для доставки этого топлива (нужное
подчеркнуть) как:
__________________________________________________________________________.
(указать категорию льготы)
Сообщаю сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи, совместно зарегистрированные в жилом помещении) | Число, месяц, год рождения | Родственные отношения | Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации) |
1. | заявитель | |||
2. | ||||
3. | ||||
4. |
Прошу денежные выплаты перечислить (доставить) через (нужное
подчеркнуть):
1) кредитную организацию ______________________________________________
(N, наименование и филиал банковской
организации)
N лицевого счета
2) подразделение почтовой связи
___________________________________________________________________________