В учреждение социальной защиты
населения
_____________________________________
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающей(го) по адресу
_____________________________________
_____________________________________
Паспорт серия __________ N __________
выдан _______________________________
дата выдачи _________________________
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года
N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки
в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые
заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить
единовременную социальную выплату в связи с рождением первого ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения)
мне
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения заявителя)
в связи с
___________________________________________________________________________
(смертью женщины, объявлением ее умершей, лишением женщины родительских
прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на
единовременную социальную выплату, совершением женщиной в отношении
своего ребенка умышленного преступления)
__________________________________________________________________________
Сообщаю сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи) | Число, месяц, год рождения | Родственные отношения | Место работы, учебы | Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации) |
1. | заявитель | ||||
2. | |||||
Данную выплату прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи
N
___________________________________________________________________________
2) кредитную организацию.
Реквизиты моего счета _____________________________________________________