Начальнику исполнительного органа
государственной власти области
в сфере социальной защиты населения
____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной социальной выплаты при рождении троих или более детей одновременно
В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года
N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки
в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые
заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"
Я, _______________________________________________________________________,
проживающая(ий) по адресу:
___________________________________________________________________________
ПАСПОРТ | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить единовременную социальную выплату при рождении в моей
семье троих или более детей одновременно
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения ребенка |
Прошу перечислить причитающуюся единовременную социальную выплату
на лицевой счет _____________________________________, открытый в кредитной
организации ___________________, или в отделение почтовой связи ___________
(нужное подчеркнуть).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное
согласие письменным заявлением с любой даты.
"___" _______________ 20___ г. ______________________
(подпись заявителя)