Наградной лист
Российская Федерация
___________________________________
Липецкая область
___________________________________
___________________________________
(наименование премии)
___________________________________
1. Фамилия _______________________________________________________________
Имя ______________________ Отчество ______________________________________
2. Место работы, занимаемая должность ____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Пол _________________ 4. Дата рождения ____________________
5. Место рождения ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Образование: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
8. Квалификационная категория (для преподавателей) _______________________
9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами
награжден(а) и даты награждений
__________________________________________________________________________
10. Общий стаж работы _______ Стаж работы в отрасли _______
11. Стаж работы в данном коллективе _________
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
присуждению премии.