____________________________________________________
____________________________________________________
наименование государственного учреждения культуры
и искусства области (государственной образовательной
организации в сфере культуры и искусства области)
____________________________________________________
____________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________
место жительства
____________________________________________________
____________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего
личность (серия, номер, кем и когда выдан)
____________________________________________________
для связи: почтовый адрес и (или)
____________________________________________________
адрес электронной почты
____________________________________________________
номер телефона
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 7 октября 2008 года
N 187-ОЗ "О поощрительных и социальных выплатах в сфере культуры и
искусства Липецкой области" прошу назначить мне социальную выплату
руководителям, режиссерам, артистам, педагогическим работникам, проживающим
в жилых помещениях на условиях поднайма (найма).
Сообщаю сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Число, месяц, год рождения | Родственные отношения | Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации) |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. |
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
┌══‰
│ │ в письменной форме по почтовому адресу ______________________________;
├══┤
│ │ в форме электронного документа по адресу электронной почты __________.
└══…
Приложение:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих
персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения,
адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты
документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного
документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество ребенка, его дату
рождения, адрес места жительства (места пребывания), реквизиты документа,
подтверждающего родственные отношения, или документа, удостоверяющего
личность лиц старше 14 лет, сведения о дате выдачи указанного документа и
выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта