Приложение N 2
к Закону Липецкой области
"О выборах депутатов представительных
органов местного самоуправления
в Липецкой области"
от __________ N _______
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты (наименование представительного органа местного самоуправления) ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата) родившегося "________" ____________________)) года, работающего (занимаемая должность и место работы) проживающего в _______________________________________________________________ (место жительства, наличие неснятой или непогашенной судимости, гражданство*) |
____________________
* В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе
должно указываться наименование соответствующего иностранного государства.
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер паспорта ______________________________________________________________________________ или заменяющего его документа лица, собирающего подписи, ______________________________________________________________________________ его собственноручная подпись и дата ее внесения) Кандидат в депутаты (наименование представительного органа местного самоуправления) ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) |