ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Липецкого областного Совета депутатов по одномандатному избирательному округу N ____
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая должность (род занятий),
__________________________________________________________________________
место жительства кандидата, наличие неснятой или непогашенной судимости, гражданство)
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства
Год рождения*
Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи
Дата внесения подписи
Подпись
1.
2.
Подписной лист удостоверяю:__________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________________
жительства, дата рождения, серия и номер, дата выдачи, паспорта или
____________________________________________________
заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
__________________________________________________________________________
(собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты Липецкого областного Совета депутатов -
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________
(подпись и дата ее внесения)