О выборах глав муниципальных образований в Липецкой области (с изменениями на 29 сентября 2004 года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение на должность главы

______________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

от избирательного объединения, избирательного блока

______________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения, избирательного блока)

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _____________ ______ года, работающего__________________________

______________________________________________________________________________

(занимаемая должность и место работы)

проживающего в _______________________________________________________________

(место жительства, наличие неснятой или непогашенной судимости,
гражданство*, принадлежность к избирательному объединению, избирательному блоку)

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет- число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Подпись

Дата внесения подписи

1.

2.

Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

______________________________________________________________________________

серия, номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

______________________________________________________________________________

подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность главы

______________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)