ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы администрации Липецкой области (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата) родившегося "_______"_________________________года, работающего (занимаемая должность и место работы) проживающего в ____________________________________________________________________ (место жительства) ___________________________________________________________________________________ наличие неснятой или непогашенной судимости, гражданство (*)) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, ___________________________________________________________________________________ серия, номер паспорта или заменяющего его документа лица, ___________________________________________________________________________________ собиравшего подписи, его собственноручная подпись ___________________________________________________________________________________ и дата ее внесения) Кандидат на должность главы администрации Липецкой области (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) |
________________
(*) В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе должно указываться наименование соответствующего иностранного государства.