Приложение N 1
к Закону Липецкой области
"О выборах депутатов Липецкого
областного Совета депутатов"
Подписной лист
Выборы депутатов Липецкого областного Совета депутатов | |||
"___"_______________ | |||
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в |
депутаты Липецкого областного Совета депутатов |
по одномандатному избирательному округу N _________ |
______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая |
должность (род занятий), место жительства кандидата, |
N | Фамилия, | Год | Адрес | Серия и номер | Подпись | Дата |
1. | ||||||
2. | ||||||
Подписной лист удостоверяю: |
______________________________________________________________________ |
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собирающего подписи, его подпись и дата ее внесения) |
Кандидат в депутаты Липецкого областного Совета депутатов: |
______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) |
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (я) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статья (статьи) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статья (статьи) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 31 Закона "О выборах депутатов Липецкого областного Совета депутатов", и сведения о его статусе в этом общественном объединении.