N ___ от "____" ___________ 20___ г. г. Липецк
Выдано _______________________________________________________________
(субъект предпринимательской деятельности, Ф.И.О. гражданина)
__________________________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________________
(для юридических лиц)
__________________________________________________________________________
с целью __________________________________________________________________
(добыча полезного ископаемого, строительство подземного сооружения,
__________________________________________________________________________
устройство и эксплуатация бытового колодца или скважины)
для собственных нужд на участке площадью ____________________________ га,
(прописью)
расположенном ___________________________________________________________,
(наименование района, населенного пункта, описание
месторасположения или координат участка)
находящемся в собственности, землепользовании, землевладении, аренде
заявителя (нужное подчеркнуть) в соответствии с _________________________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи документов, удостоверяющих право
собственности, землепользования,
_________________________________________________________________________,
землевладения, аренды земельного участка)
с объемом добычи _________________________________________________ тыс. м3
на срок __________________________________________________________________
для использования _______________________________________________________.
(указать назначение использования добытого сырья,
подземного сооружения)
Срок действия разрешения до _______________________.
Начальник управления _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Срок действия разрешения продлен до _____________________.
Начальник управления _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Условия добычи общераспространенных полезных ископаемых: