__________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя)
__________________________________________________________________________
(адрес заявителя: почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)
просит выдать разрешение на право пользования недрами с целью ____________
(добыча
__________________________________________________________________________
полезного ископаемого, строительство подземного сооружения, устройство
и эксплуатация бытового колодца или скважины)
для собственных нужд на участке площадью _____________________________ га,
расположенном ____________________________________________________________
находящемся в собственности, землепользовании, землевладении, аренде
заявителя (нужное подчеркнуть)
с объемом добычи ________________________________________________ тыс. м3
на срок __________________________________________________________________
для использования ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указать назначение использования добытого сырья, подземного сооружения)
Подпись заявителя _______________ ________________________
(расшифровка подписи)
М.П. (для субъекта предпринимательской деятельности)