Приложение N 3
к Положению
о проведении конкурсного
отбора инвестиционных
проектов в сфере
малого предпринимательства
в Липецкой области
Анкета (для индивидуальных предпринимателей)
Ф.И.О. | ||||||||||||||||
Адрес фактического проживания (прописка) | ||||||||||||||||
Телефон (факс) | ||||||||||||||||
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||
Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный N | ||||||||||||||||
свидетельства) | ||||||||||||||||
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) | ||||||||||||||||
Фактически осуществляемые виды деятельности | ||||||||||||||||
Наименование производимой в настоящее время продукции | ||||||||||||||||
Расчетный счет | ||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||
Количество работающих по найму (по договору) | ||||||||||||||||
Краткая характеристика инвестиционного проекта | ||||||||||||||||
Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Липецкая область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства дальнего | ||||||||||||||||
зарубежья) | ||||||||||||||||
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) | ||||||||||||||||
Из них: | ||||||||||||||||
- собственные средства | ||||||||||||||||
- заемные средства | ||||||||||||||||
- средства государственной поддержки | ||||||||||||||||