О конкурсах по отбору страховщиков в 2004 году

(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

юридический адрес

почтовый адрес

банковские реквизиты

тел./факс

просит страховую организацию

заключить на

условиях, предусмотренных Положением "О государственной поддержке сельскохозяйственных товаропроизводителей при

страховании урожая сельскохозяйственных культур", утвержденным постановлением областного Совета депутатов

от "

"

2003 г. N

,"Правилами предоставления субсидий из областного бюджета на государстственную

поддержку сельскохозяйственных товаропроизводителей при страховании урожая сельскохозяйственных культур", утвержденных

постановлением администрации области

от "

"

2003 г. N

, а также Правилами добровольного страхования

сельскохозяйственных культур и многолетних насаждений от 27 июля 1994 г. N 21 (в редакции от 14 января 1998 г.), Договор

страхования урожая сельскохозяйственных культур с государственной поддержкой из областного бюджета.

Объект страхования - урожай сельскохозяйственных культур согласно прилагаемому перечню.

     Срок страхования -

Территория, на которой находятся посевы сельскохозяйственных культур

(область, район, привязка к населенному пункту)

     Земельные отношения сельскохозяйственного товаропроизводителя

(земля находится в собственности, в аренде и т.д., указать арендодателя)

     Сельскохозяйственный товаропроизводитель занимается выращиванием сельскохозяйственных культур

лет,

из них выращиванием культуры, заявленной на страхование,

 лет.

(должность)

(подпись)

"

"

2003 г.

М.П.