Приложение 5
к постановлению
администрации области
от 16 октября 2003 года N 214
АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА
1. Сведения об организации, желающей участвовать в конкурсе. | |||||||||||
1.1. Наименование организации | |||||||||||
1.2. Организационно-правовая форма | |||||||||||
1.3. Юридические реквизиты организации (адрес, телефон, факс) | |||||||||||
1.4. Банковские реквизиты организации | |||||||||||
(N расчетного счета, название банка, кор/счет, код банка и др.) | |||||||||||
1.5. Дата, место создания, орган регистрации | |||||||||||
1.6. Головная организация | |||||||||||
(при ее наличии) | |||||||||||
1.7. Уставной капитал | |||||||||||
1.8. Число работающих | |||||||||||
1.9. Сведения о руководителях |
| ||||||||||
(Ф.И.О. и номер контактного телефона) | |||||||||||
1.10. Перечень банков, в которых открыты счета страховой организации | |||||||||||
1.11. Фамилии лиц, уполномоченных действовать от имени организации, | |||||||||||
обладающих правом подписи юридических документов, и основания таких полномочий | |||||||||||
(устав, доверенность, приказ, и т.п.) |
Руководитель | ||
Ф.И.О. | (подпись) |
Главный бухгалтер | ||
Ф.И.О. | (подпись) |
Дата |
М.П. |