Приложение N 3
к областному закону
"О выборах депутатов
представительных органов
местного самоуправления
в Липецкой области"
(в редакции, введенной в действие
с 13 августа 1999 года законом Липецкой области
от 9 августа 1999 года N 37-ОЗ, -
см. предыдущую редакцию)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, уполномочиваем быть наблюдателем от |
группы избирателей в ___________________________________________________ |
(участковую, территориальную, муниципальную) |
избирательную комиссию по выборам депутатов ____________________________ |
(наименование |
______________________________________________________________________ |
представительного органа) |
______________________________________________________________________ |
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, |
серия и номер паспорта или заменяющего его документа |
и дата его выдачи наблюдателя) |
N | Фамилия, | Адрес | Год | Серия и номер | Дата | Подпись |
1. | ||||||
2. |
_________________
*Лица в возрасте 18 лет указывают день и месяц рождения.
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________ |
(Фамилия, имя, отчество сборщика |
______________________________________________________________________ |
подписей, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер |
______________________________________________________________________ |
паспорта или заменяющего его документа и дата выдачи) |
_____________________________ |
(Подпись и дата ее проставления) |
Наблюдатель __________________________________________________________ |
(фамилия, имя, отчество) |
_____________________________ |
(Подпись и дата ее проставления) |