Приложение N 1
к областному закону
"О выборах депутатов
представительных органов
местного самоуправления
в Липецкой области"
(в редакции, введенной в действие
с 13 августа 1999 года законом Липецкой области
от 9 августа 1999 года N 37-ОЗ, -
см. предыдущую редакцию)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом |
в депутаты ____________________________________________________________ |
(наименование представительного органа) |
от избирательного объединения (избирательного блока) |
______________________________________________________________________ |
(наименование избирательного объединения, блока) |
по одномандатному избирательному округу N _______ |
______________________________________________________________________ |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая |
должность (род занятий) и место жительства кандидата) |
N | Фамилия, | Адрес | Год | Серия и номер | Дата | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
_________________
*Лица в возрасте 18 лет указывают день и месяц рождения.
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________ |
______________________________________________________________________ |
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, |
серия и номер паспорта или заменяющего его документа |
и дата его выдачи лица, собирающего подписи) |
______________________________________________________________________ |
(Подпись и дата ее проставления) |
Уполномоченный представитель избирательного объединения, |
избирательного блока |
______________________________________________________________________ |
(фамилия, имя, отчество) |
______________________________________________________________________ |
(Подпись и дата ее проставления) |