Приложение N 2
к Закону Липецкой области
"О выборах депутатов Липецкого
областного Совета депутатов"
от 30 декабря 1997 года N 82-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Липецкого областного Совета депутатов
"___"_______________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты Липецкого областного Совета депутатов от избирательного объединения, избирательного блока
______________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
по одномандатному избирательному органу N _________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,
занимаемая должность (род занятий) место жительства кандидата,
______________________________________________________________________
наличие неснятой или непогашенной судимости, гражданство*)
_________________
*В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе должно указываться наименование соответствующего иностранного государства.
N | Фамилия, | Год | Адрес | Серия и номер | Подпись | Дата |
1. | ||||||
2. | ||||||
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата
______________________________________________________________________
рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи
______________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи,
его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты Липецкого областного Совета депутатов
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________