Недействующий

О выборах депутатов Липецкого областного совета депутатов (утратил силу на основании Закона Липецкой области от 4 июня 2003 года N 51-ОЗ)

Приложение N 1
к Закону Липецкой области
"О выборах депутатов Липецкого
областного Совета депутатов"
от 30 декабря 1997 года N 82-ОЗ

                            

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ


Выборы депутатов Липецкого областного Совета депутатов
"___"_______________


Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом  в

депутаты Липецкого областного Совета депутатов

по одномандатному избирательному округу N _________

______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

           занимаемая должность (род занятий), место жительства кандидата,

______________________________________________________________________

наличие неснятой или непогашенной судимости, гражданство*)

_________________    

*В случае  наличия  у  кандидата  гражданства  иностранного государства в  подписном  листе  должно  указываться  наименование соответствующего иностранного государства.

N
п/п

Фамилия,
имя,
отчество

Год
рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес
места
жительства

Серия и номер
паспорта или
заменяющего
его документа и дата его выдачи

Подпись

Дата
внесения подписи

1.

2.


Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                                                        (Фамилия, имя, отчество, дата
______________________________________________________________________

             рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи

______________________________________________________________________

        паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи,

                                 собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты Липецкого областного Совета депутатов

______________________________________________________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________________

                                                подпись и дата ее внесения)