____________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя
исполнительного органа государственной
власти области в сфере социальной защиты
населения)
___________________________________________,
____________________________________________
(адрес, по которому расположен орган)
от _________________________________________
___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________,
(наименование должности)
проживающего по адресу:
____________________________________________
паспорт ____________________________________
(серия) (номер)
____________________________________________
(когда и кем выдан)
домашний тел. ______________________________
контактный тел. ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области "О пенсионном обеспечении
лиц, замещающих государственные должности Липецкой области и должности
государственной гражданской службы Липецкой области" (Законом Липецкой
области "О социальных гарантиях лиц, замещающих и замещавших
государственные должности Липецкой области") прошу назначить
(приостановить, возобновить) мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию за
выслугу лет).
Пенсию получаю, не получаю ____________________________________________
(нужное подчеркнуть) (вид пенсии)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего назначение и выплату пенсии)
Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию
за выслугу лет) на лицевой счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, ее номер, N счета)
Сообщаю, что получаю (не получаю) пенсию за выслугу лет, ежемесячное
пожизненное содержание, ежемесячную доплату к пенсии (ежемесячное
пожизненное содержание) или дополнительное (пожизненное) ежемесячное
материальное обеспечение, назначаемые и финансируемые за счет средств
федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами
Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, а
также пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к пенсии, иные выплаты),
устанавливаемые в соответствии с законодательством субъектов Российской
Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением
государственных должностей субъектов Российской Федерации или муниципальных
должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы