┌═════════════════════════════════════════‰ ┌═════════════════════════════════════════‰
│ Российская Федерация │ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │
│ Липецкая область │ │ │
│ │ │ ФАМИЛИЯ │
│ │ │ ИМЯ ОТЧЕСТВО │
│ │ │ │
│ Герб Фото │ │ является Уполномоченным по правам │
│Липецкой области │ │ человека в Липецкой области │
│ │ │ │
│ │ │ Удостоверение действительно до _______ │
│ Гербовая │ │ │
│ печать │ │ │
│ │ │Председатель Гербовая │
│ │ │Липецкого областного печать │
│ Дата выдачи │ │Совета депутатов И.О.Фамилия│
└═════════════════════════════════════════… └═════════════════════════════════════════…