Приложение N 1
к Закону Липецкой области
"О доплате к государственной пенсии
за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Липецкой областью"
В управление социальной защиты населения |
администрации области |
от ______________________________________________ |
(Ф.И.О.) |
проживающего ____________________________________ |
(адрес места жительства |
_________________________________________________ |
на территории Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области "О доплате к государственной пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью" прошу установить (возобновить выплату) мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в ____________________________________________________________________________________ |
(наименование органа Пенсионного фонда) |
так как я награжден ___________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать управление социальной защиты населения администрации области о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение или приостановление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии. |
«____» __________________ 200____ г. ______________________ |
(личная подпись) |
Заявление |
Принято: ________________________ г. |