В _____________________________________
_______________________________________
(наименование исполнительного органа
государственной власти области в сфере
социальной защиты населения)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
паспорт _______________________________
Серия номер
_______________________________________
(когда и кем выдан)
СНИЛС _________________________________
Контактный тел. _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с изменением реквизитов счета, открытого в кредитной
организации, прошу перечислять пенсию по случаю потери кормильца,
назначенную мне в соответствии с Законом Липецкой области от 21 июля 2003
года N 63-ОЗ "О пенсии по случаю потери кормильца", на лицевой счет в
кредитной организации:
___________________________________________________________________________
(наименование, номер кредитной организации)
___________________________________________________________________________
При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение или приостановление
выплаты пенсии, обязуюсь сообщить об этом в исполнительный орган
государственной власти области в сфере социальной защиты населения не
позднее чем в пятидневный срок.
"__" ________ 20__ г. ___________________
(личная подпись)