В _____________________________________
_______________________________________
(наименование исполнительного органа
государственной власти области в сфере
социальной защиты населения)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
паспорт _______________________________
Серия номер
_______________________________________
(когда и кем выдан)
СНИЛС _________________________________
Контактный тел. _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 21 июля 2003 года N 63-ОЗ
"О пенсии по случаю потери кормильца" прошу назначить (возобновить) мне,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
пенсию по случаю потери кормильца.
Прошу перечислять назначенную пенсию на лицевой счет в кредитной
организации:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер филиала)
___________________________________________________________________________
(номер лицевого счета)
При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение или приостановление
выплаты пенсии, обязуюсь сообщить об этом в исполнительный орган
государственной власти области в сфере социальной защиты населения не
позднее чем в пятидневный срок.
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по почтовому адресу ______________________; | ||
в форме электронного документа по адресу электронной почты ________________________________________________________. |
Приложение:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих
персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество (при наличии), дату
рождения, адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны,
реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе).
Разрешаю