Приложение N 12
к Закону Липецкой области
"О едином налоге на вмененный
доход для определенных видов
деятельности"
(в редакции Закона Липецкой области
"О внесении изменений и дополнений
в Закон Липецкой области "О едином налоге
на вмененный доход для определенных
видов деятельности")
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОХОДАХ ЗА ___ ГОД
(для предпринимателей без образования юридического лица, являющихся
плательщиками единого налога на вмененный доход)
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
ИНН заявителя _______________________ |
Фамилия ___________________ Имя ___________________ Отчество ___________________ |
Вид документа, удостоверяющего личность __________________________________________ |
Серия ______ Номер ______ Дата выдачи _____._____._____________ г. |
Дата рождения гражданина _____._____._____________ г. |
Адрес жительства _______________________________________________________________ |
Телефон: домашний ________________, служебный ________________ |
Свидетельство о государственной регистрации в качестве |
предпринимателя без образования юридического лица серия ___________________________ |
N ________, выдано ____._____._____________ года _________________________________ |
ДОХОДЫ,
ПОЛУЧЕННЫЕ ОТ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ПО КОТОРОЙ ПРОИЗВОДИТСЯ УПЛАТА ЕДИНОГО НАЛОГА
НА ВМЕНЕННЫЙ ДОХОД
1. Вид деятельности _____________________________________________________________. |
Место осуществления деятельности ________________________________________________. |
За какие месяцы получен доход 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
(зачеркнуть) |
Сумма валового дохода _______________ руб. _____коп. |
Сумма расходов, связанных |
с осуществлением данного вида |
деятельности, всего _______________ руб. _____коп. |
|
в том числе материальные затраты _______________ руб. _____коп. |
Облагаемый доход _______________ руб. _____коп. |
Сумма льготы по уплате |
единого налога _______________ руб. _____коп. |
2. Вид деятельности _____________________________________________________________. |
Место осуществления деятельности ________________________________________________. |
За какие месяцы получен доход 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
(зачеркнуть) |
Сумма валового дохода _______________ руб. _____коп. |
Сумма расходов, связанных |
с осуществлением данного вида |
деятельности, всего _______________ руб. _____коп. |
|
в том числе материальные затраты _______________ руб. _____коп. |
Облагаемый доход _______________ руб. _____коп. |
Сумма льготы по уплате |
единого налога _______________ руб. _____коп. |
3. Вид деятельности _____________________________________________________________. |
Место осуществления деятельности ________________________________________________. |
За какие месяцы получен доход 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
(зачеркнуть) |
Сумма валового дохода _______________ руб. _____коп. |
Сумма расходов, связанных |
с осуществлением данного вида |
деятельности, всего _______________ руб. _____коп. |
в том числе материальные затраты _______________ руб. _____коп. |
Облагаемый доход _______________ руб. _____коп. |
Сумма льготы по уплате |
единого налога _______________ руб. _____коп. |
Внимание! В данном заявлении указываются сведения по тем видам предпринимательской деятельности, по которым уплачивается единый налог на вмененный доход. Настоящее заявление не является основанием для исчисления подоходного налога.
Подпись _____________________ (____________________) |
Дата ____._____._____________ |