Об отзыве главы администрации Липецкой области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении голосования
по отзыву главы администрации Липецкой области
_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

выдвинутую инициативной группой, зарегистрированной "______"____________________года

_____________________________________________________________________________,

(номер регистрационного свидетельства, номер решения избирательной комиссии Липецкой области о регистрации инициативной группы)

по следующим основаниям:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия, номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписи

Подпись

1.

2.

Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________________
______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы:
______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя инициативной группы)

(подпись и дата)