В ____________________________________
_____________________________________,
(наименование исполнительного органа
государственной власти области в сфере
социальной защиты населения)
расположенный по адресу:
_____________________________________,
от ___________________________________
_____________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:
______________________________________
______________________________________
Паспорт ______________________________
Серия номер
______________________________________
(когда и кем выдан)
Контактный тел. ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 28 августа 2003 года
N 67-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии по случаю потери кормильца
родителям и вдовам (вдовцам)" прошу назначить мне ежемесячную доплату к
пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в
___________________________________________________________________________
(наименование органа, в котором назначена пенсия)
Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии по
случаю потери кормильца на лицевой счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер филиала)
___________________________________________________________________________
(номер лицевого счета)
Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать исполнительный орган
государственной власти области в сфере социальной защиты населения о
наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты
к пенсии по случаю потери кормильца.
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по почтовому адресу __________________________; | |
в форме электронного документа по адресу электронной почты _________. |
Приложение:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих
персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения,
адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты
документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного