Об упорядочении отбора и направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магниторезонансную томографию (с изменениями на 23 августа 2011 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21.03.2014 N 104-р)

(наименование государственного учреждения здравоохранения, выдавшего направление на

проведение магниторезонансной, рентгеновской компьютерной томографии)

в

(наименование медицинского учреждения (организации), где будет проводиться исследование)

Ф.И.О. больного

пол

Дата рождения

N истории болезни (амб. карты)

(день, месяц, год)

Домашний адрес, телефон

Необходимость премедикации или анестезиологического обеспечения исследования

Анамнез заболевания и клинические симптомы:

Данные ранее проводимых рентгенологических и инструментального методов исследования:

Диагноз:

Цель исследования:

Исследуемый орган:

(для РКТ указать переносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов (анамнез):

Лечащий врач ЛПУ, выдавшего направление (Ф.И.О. (разборчиво) (телефон, подпись)

Дата проведения отборочной комиссии:

Гл. врач

(Печать государственного учреждения здравоохранения, выдавшего направление)