Об утверждении порядка направления пациентов на плановую госпитализацию в стационары взрослой сети системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (с изменениями на 16 октября 2015 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 29.06.2020 N 454-р)

Угловой штамп стационара

Кому (учреждение (организация), выдавшее направление на плановую госпитализацию)

N

(медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного стационара).

Дата обращения в стационар с направлением на плановую госпитализацию

Фамилия, имя, отчество пациента

Возраст

Инвалидность

Способность к самостоятельному передвижению (да, нет, ограничена)

Адрес пациента

Учреждение, направившее на плановую госпитализацию

Фамилия, имя, отчество врача

Диагноз направления

Цель направления

Проведенное обследование в стационаре (консультации специалистов, результаты исследований):

Диагноз стационара

Рекомендовано:

Выявлены следующие дефекты ведения пациента на амбулаторном этапе:

Выявлено необоснованное направление на плановую госпитализацию (указать причины):

Врач стационара (Ф.И.О., должность, отделение)

Заведующий амбулаторно-консультативным отделением

(или заместитель главного врача стационара)

Место печати

(для справок и медицинских документов)