(Форма)
Руководителю адвокатского образования | ||
(наименование адвокатского образования) | ||
от адвоката | ||
(фамилия, имя, отчество) | ||
Заявление
о выплате компенсации расходов за оказание
бесплатной юридической помощи
Мною, адвокатом | , | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||
имеющим регистрационный номер | в реестре адвокатов | ||||||||||||||||||
Ленинградской области, по основаниям, предусмотренным, статьей 2 областного закона от 29 декабря 2010 года N 85-оз "О предоставлении бесплатной юридической помощи отдельным категориям граждан в Ленинградской области | |||||||||||||||||||
оказана бесплатная юридическая помощь гражданину | , | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||
(указать регистрацию по месту жительства) | |||||||||||||||||||
паспорт | |||||||||||||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||
(указать вид юридической помощи) | |||||||||||||||||||
Основания оказания бесплатной юридической помощи | |||||||||||||||||||
(указать документ, подтверждающий право гражданина на получение бесплатной юридической помощи, номер и дату соглашения) | |||||||||||||||||||
Прошу выплатить компенсацию расходов за оказание бесплатной юридической | |||||||||||||||||||
помощи в размере | ( | ) рублей. | |||||||||||||||||
(сумма цифрами и прописью) | |||||||||||||||||||
Адвокат | |||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||
Почтовый адрес адвокатского образования | |||||||||||||||||||
Банковские реквизиты адвокатского образования | |||||||||||||||||||
Исполнитель | |||||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | (номер телефона) | ||||||||||||||||
" | " | 20 | года |