Об утверждении Правил производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга (с изменениями на 29 февраля 2016 года) (редакция, действующая с 15 апреля 2016 года) (утратило силу с 12.10.2016 на основании распоряжения Государственной административно-технической инспекции Санкт-Петербурга от 11.10.2016 N 16)

Заявка о включении работ в адресную программу
В Государственную административно-техническую инспекцию

От Заказчика работ:

Наименование

,

Местонахождение (юридический адрес):

,

ИНН

, тел.

, эл. почта

,

Сведения о единоличном исполнительном органе:

должность

, Ф.И.О.

.

Прошу включить в адресную программу производство работ по адресу:

вид работ:

,

производство работ планируется в период с

по

,

объем работ (длина - для инженерных коммуникаций, площадь - для иных видов работ):

.

Ограничение движения транспорта при выполнении работ требуется/не требуется

(ненужное зачеркнуть)

Информация об ограничении движения (заполняется, если ограничение требуется)

N п/п

Адрес ограничения движения транспорта

Вид ограничения
(заполняется значением из таблицы)

Период ограничения (даты начала и окончания)

Длительность (дней)

Таблица выбора значений для графы "Вид ограничения":

Вид ограничения

Четная сторона

Нечетная сторона

Без ограничения движения

1

Полное закрытие движения

2

Закрытие движения в одном направлении

3

4

Ограничение по одной полосе движения

5

6

Ограничение по двум и более полосам движения

7

8

Информация о планируемом порядке ограничения движения, в случае невозможности представления её

Для заключения контракта (договора) требуется/не требуется проведение конкурсных процедур

(ненужное зачеркнуть)

Данную заявку прошу использовать для формирования

только оперативных/оперативных и перспективных адресных программ (ненужное зачеркнуть)

Обязуюсь представлять в ГАТИ информацию о готовности к проведению работ, своевременно обратиться в ГАТИ с заявкой на оформление ордера, а также соблюдать сроки производства работ, включенных в адресные программы.

Об ответственности за нарушение сроков производства работ, указанных в настоящем заявлении и включенных в адресные программы, предупрежден.

Приложения на

листах (схема зоны работ и информация об ограничении движения).

"

"

20

года

подпись

М.П.

должность, Ф.И.О.