О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 11.07.2006 N 850 (утратило силу с 16.03.2009 на основании постановления Правительства Санкт-Петербурга от 27.02.2009 N 236)

В отдел социальной защиты населения

администрации

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

кем выдан

Прошу назначить мне (моей семье) ежемесячное пособие, так как (заполнить по принадлежности):

я являюсь одиноким неработающим инвалидом с детства __ группы в возрасте старше 18 лет;

моя семья состоит исключительно из неработающих инвалидов с детства I и (или) II группы в возрасте старше 18 лет;

в состав моей семьи входит инвалид(ы) с детства I группы (или) III степени ограничения способности к трудовой деятельности в возрасте старше 18 лет, нуждающийся (нуждающиеся) в постоянном уходе и наблюдении

(Ф.И.О., дата рождения)

Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислить

(реквизиты банка и номер лицевого счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи)

Прилагаю требуемые документы в количестве ____ штук, а именно (нужное отметить и дополнить):

1. Справку о регистрационном учете по месту жительства (форма 9).

2. Копию справки об установлении группы инвалидности.

3. Копию документа, подтверждающего установление опеки, попечительства или другого законного представительства инвалида.

4.

5.

При подаче заявления предъявлены следующие документы:

1. Паспорт (удостоверение личности).

2. Трудовая книжка.

3.

4.

5.

В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение двух недель со дня наступления указанных событий сообщить о них в отдел социальной защиты населения.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а).

"

"

200

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Документы приняты

"

"

200

г.

(Подпись лица, принявшего документы)

(Расшифровка подписи)

Решение отдела социальной защиты населения администрации

района Санкт-Петербурга:

Назначить заявителю ежемесячное пособие в размере _______ руб.

"

"

200

г.

Отказать в назначении ежемесячного пособия

(Указать причину отказа)

Дата

Начальник отдела

социальной защиты населения

администрации

района

Санкт-Петербурга

(Подпись)

(Расшифровка подписи)