Медицинское заключение,
подтверждающее, что иностранный гражданин (члены его семьи)
не болен наркоманией и не страдает ни одним из инфекционных
заболеваний, которые представляют опасность для окружающих,
предусмотренных перечнем, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 2 апреля 2003 года N 188
" | " | 200 | года | N | ||||
Ф.И.О. | ||||||||
Пол | Дата рождения | ||
Гражданство | Из какой страны прибыл | ||
Адрес места проживания в Ленинградской области | Телефон | ||
Место работы в Ленинградской области | Телефон | ||
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер) | |||
Результаты обследования
N п/п | Заболевание (код МКБ) | Результат обследования | Фамилия и инициалы врача | Подпись и печать врача |
1. | В20-В24 | |||
2. | А30 | |||
3. | А15-А19 | |||
4. | А50-А53.9, А55, А57 | |||
5. | Наркомания |
Заключение
В результате проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и наркотической зависимости и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации у обследуемого | ||
(вписать печатными буквами слова "нет" или "есть") | ||
заболеваний(я), указанных(е) в постановлениях Правительства Российской Федерации N 789 от 01.11.2002 и N 188 от 02.04.2003. | ||
Ответственный врач учреждения здравоохранения | Место печати | |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена ЗАО “КОДЕКС”