Форма 5/ЧС
Итоговое донесение о чрезвычайной ситуации
N | Показатели | Содержание донесения |
1 | 2 | 3 |
1 | Наименование чрезвычайной ситуации (далее - ЧС) | |
2 | Вид ЧС | |
3 | Классификация ЧС | |
4 | Источник ЧС | |
5 | Дата возникновения ЧС | |
5.1 | МСК возникновения ЧС | |
5.2 | МСТ возникновения ЧС | |
6 | Дата ликвидации ЧС | |
6.1 | МСК ликвидации ЧС | |
6.2 | МСТ ликвидации ЧС | |
7 | Место возникновения источника ЧС (координаты) | |
7.1 | Страна | |
7.2 | Субъект Российской Федерации (акватория) | |
7.3 | Муниципальное образование | |
7.4 | Населенный пункт | |
8 | Местонахождение зоны ЧС (координаты) | |
8.1 | Субъект Российской Федерации (акватория) | |
8.2 | Муниципальное образование | |
8.3 | Населенный пункт | |
9 | Общая характеристика зоны ЧС: | |
9.1 | Площадь зоны ЧС (га) | |
9.2 | Количество других населенных пунктов в зоне ЧС (ед.) | |
9.3 | Численность населения, попавшего в зону ЧС (чел.) | |
9.3.1 | В том числе дети (чел.) | |
9.3.2 | Персонал организаций (чел.) | |
9.3.3 | Количество эвакуируемых (чел.) | |
9.4 | Количество сельскохозяйственных животных в зоне ЧС (ед.) | |
9.5 | Площадь сельскохозяйственных угодий в зоне ЧС (га) | |
9.6 | Площадь посевов сельскохозяйственных культур в зоне ЧС (га) | |
9.7 | Площадь лесного фонда в зоне ЧС (га) | |
10 | Характеристика объекта недвижимого имущества, в том числе здания, сооружения, на котором возник источник ЧС: | |
10.1 | Наименование | |
10.2 | Тип | |
10.3 | Отрасль (вид экономической деятельности) | |
10.4 | ФОИВ (госкорпорации) | |
10.5 | Форма собственности | |
10.6 | Номер лицензии в отношении вида осуществляемой деятельности (дата и наименование органа, выдавшего лицензию) | |
10.7 | Дата утверждения документа, характеризующего безопасность объекта (декларация безопасности, паспорт, сертификат, утвердивший орган), реквизиты договора страхования (дата и наименование организации, с которой заключен договор страхования) | |
11 | Метеоданные на момент возникновения ЧС: | |
11.1 | Температура (воздуха, почвы, воды) (°С) | |
11.2 | Направление и скорость среднего ветра (град., м/с) | |
11.3 | Осадки: вид, количество (мм) | |
12 | Причины возникновения ЧС (с выделением основной причины) | |
13 | Поражающие факторы источника ЧС (выделяются основные поражающие факторы, оказывающие негативное влияние на жизнь, здоровье людей, сельскохозяйственных животных, растения, объекты недвижимого имущества, в том числе здания, сооружения и окружающую природную среду) | |
14 | Пострадало населения всего (чел.) | |
14.1 | В том числе дети (чел.) | |
15 | Погибло населения всего (чел.) | |
15.1 | В том числе дети (чел.) | |
16 | Получили ущерб здоровью (чел.) | |
16.1 | В том числе дети (чел.) | |
16.2 | Из них госпитализировано (чел.) | |
16.2.1 | В том числе дети (чел.) | |
17 | Пропало без вести (чел.) | |
17.1 | В том числе дети (чел.) | |
18 | Количество людей с нарушением условий жизнедеятельности (чел.) | |
18.1 | В том числе дети (чел.) | |
19 | Спасено (чел.) | |
19.1 | В том числе дети (чел.) | |
20 | Ущерб от ЧС, всего (тыс.руб.) | |
20.1 | Размер ущерба жизни и здоровью людей, имуществу физических лиц в части имущества первой необходимости (тыс.руб.) | |
20.2 | Размер ущерба имуществу физических лиц в части недвижимого имущества (тыс.руб.) | |
20.3 | Размер ущерба имуществу юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу (тыс.руб.) | |
20.4 | Размер ущерба окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений (тыс.руб.) | |
Мероприятия по ликвидации ЧС | ||
21 | Мероприятия по защите населения | |
Привлекаемые силы и средства | ||
22 | Наименование ФОИВ, госкорпорации, ОИВ, ОМСУ и организаций, входящих в РСЧС: | |
22.1 | Функциональных подсистем: | |
22.1.1 | Личный состав сил, всего (чел.) | |
22.1.2 | Количество задействованной техники, всего (ед.) | |
22.2 | Территориальной подсистемы: | |
22.2.1 | Личный состав сил, всего (чел.) | |
22.2.2 | Количество задействованной техники, всего (ед.) | |
22.3 | Итого за РСЧС: | |
22.3.1 | Личный состав сил, всего (чел.) | |
22.3.2 | Количество задействованной техники, всего (ед.) | |
23 | Наименование ФОИВ, госкорпорации, организаций и общественных объединений, не входящих в РСЧС: | |
23.1 | Личный состав сил, всего (чел.) | |
23.2 | Количество задействованной техники, всего (ед.) | |
24 | Итого привлекалось к ликвидации ЧС: | |
24.1 | Личный состав сил, всего (чел.) | |
24.2 | Количество задействованной техники, всего (ед.) |
(наименование должности) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"