В (наименование)
районный (городской) суд
(мировому судье (фамилия, имя, отчество)
судебного участка, района)
от (процессуальное положение лица)
(истец, ответчик, третье лицо):
фамилия, имя, отчество,
зарегистрированного по адресу:
индекс и полный адрес