(Форма)
В орган социальной защиты населения | ||||||||||
(наименование муниципального района, городского округа) | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
год рождения | , | |||||||||
социальная категория | , | |||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||||
, | ||||||||||
пенсионное удостоверение | ||||||||||
льготное удостоверение | ||||||||||
паспорт | ||||||||||
Заявление
Прошу предоставить мне бесплатное изготовление (ремонт) зубных протезов в | |||||
соответствии с заключением | |||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | (дата) | |||
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
рассылка