(Форма)
Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного собрания
Ленинградской области
" | " | года |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в | |||||||||
депутаты Законодательного собрания Ленинградской области по | |||||||||
одномандатному | |||||||||
(наименование округа) | |||||||||
избирательному округу N | гражданина Российской Федерации | ||||||||
, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
родившегося | , работающего | , | |||||||
(дата) | (должность, место работы или службы) | ||||||||
проживающего | |||||||||
(место жительства) | |||||||||
. | |||||||||
(дополнительные сведения о кандидате в соответствии с примечанием к подписному листу) | |||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - также число и месяц рождения) | Адрес места жительства по паспорту | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт | Подпись | Дата внесения подписи |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
Подписной лист удостоверяю: | ||
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) | ||
Кандидат в депутаты: | ||
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) | ||
Примечание.
В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом и наименование представительного органа. В подписном листе также указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с частью 5 статьи 18 областного закона "О выборах депутатов Законодательного собрания Ленинградской области" эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.