О порядке назначения на должность и освобождения от должности руководителей государственных унитарных предприятий и государственных учреждений, подведомственных исполнительным органам государственной власти СПб (с изменениями на 27 сентября 2024 года)
Приложение N 3
к Положению о проведении конкурса
на замещение вакантной должности руководителя
государственного унитарного предприятия
и руководителя государственного учреждения,
подведомственных исполнительным органам
государственной власти Санкт-Петербурга
Анкета
(заполняется собственноручно)
Место для фотографии |
1. Фамилия | |
Имя | |
Отчество |
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому | |
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, кем и когда присвоены | , |
9. Были ли Вы судимы (когда и за что) | |
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации | |
поступления | ухода | ||
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации, должность) | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство | |||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей) | |||||||||||||
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) | |||||||||||||
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание | |||||||||||||
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) | |||||||||||||
18. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||
(Серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||
19. Наличие заграничного паспорта | |||||||||||||
(Серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) | |||||||||||||
21. ИНН (если имеется) | |||||||||||||
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) | |||||||||||||
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна). | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||
М.П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и учебе лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||
(Подпись работника кадровой службы) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||