Об утверждении примерных форм охранных обязательств, соглашений о внесении изменений и о расторжении охранных обязательств (с изменениями на 21 августа 2009 года)
Акт осмотра технического состояния объекта
(выявленного объекта) культурного наследия
(мост, плотина, набережная, фонтан, прочие
гидротехнические сооружения)
Санкт-Петербург | " | " | года |
Госорган в лице | и | ||||
(должность, Ф.И.О.) | |||||
Собственник (Пользователь, Инвестор, Покупатель, Доверительный | |||||
управляющий) в лице | |||||
(должность, Ф.И.О.) | |||||
произвели осмотр технического состояния объекта (выявленного объекта) культурного | |||||
наследия: | (далее - Памятник). | ||||
(историческое наименование, | |||||
1. Исторические сведения:
2. Техническое состояние:
2.1. Состояние внешних архитектурно-конструктивных и декоративных элементов:
________________
В тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается точное место расположения каждого внешнего архитектурно-конструктивного элемента из перечисленных в подпунктах "б", "в", "г", "д", "е", "ж", "з", "и".
Если внешние архитектурно-конструктивные элементы не существовали ранее, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Отсутствуют", если внешние архитектурно-конструктивные элементы существовали ранее, но на сегодняшний день утрачены, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Утрачены".
а) общее состояние: | ||||||||||
б) фасады: | ||||||||||
в) пролетные строения: | ||||||||||
г) опоры: | ||||||||||
д) конусы и откосы: | ||||||||||
е) перильное ограждение: | ||||||||||
ж) внешнее декоративное убранство (облицовка, окраска, разные украшения, | ||||||||||
карнизы, скульптура, золочение): | ||||||||||
з) осветительная арматура: | ||||||||||
и) силовое ограждение: | ||||||||||
к) покрытие тротуаров и проезжей части: | ||||||||||
2.2. Состояние внутренних архитектурно-конструктивных и декоративных | ||||||||||
элементов | ||||||||||
________________
В тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается точное место расположения внутренних архитектурно-конструктивных и декоративных элементов.
Если внутренние архитектурно-конструктивные и декоративные элементы не существовали ранее, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Отсутствуют", если внешние архитектурно-конструктивные элементы существовали ранее, но на сегодняшний день утрачены, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Утрачены".
2.3. Инженерное обеспечение: | |||
2.4. Территория Памятника: | |||
3. План выполнения работ:
________________
В случае если на дату составления акта осмотра состоянии Памятник находится в удовлетворительном состоянии и отсутствует необходимость выполнения работ, в таблице "План выполнения работ" указывается: "Выполнение работ на Памятнике на дату составления акта осмотра технического состояния Памятника не требуется".
N п/п | Наименование работ | Сроки выполнения | Примечание | |
Начало | Окончание | |||
Представитель Госоргана | ||||
подпись | Ф.И.О. | |||
Представитель Собственника (Пользователя, Инвестора, Покупателя, Доверительного управляющего) | ||||
подпись | Ф.И.О. | |||