Санкт-Петербург | " | " | года |
Госорган в лице | и | |||||
(должность, Ф.И.О.) | ||||||
Собственник (Пользователь, Инвестор, Покупатель, Доверительный управляющий) в | ||||||
лице | ||||||
(должность, Ф.И.О.) | ||||||
произвели осмотр технического состояния объекта (выявленного объекта) культурного | ||||||
наследия: | (далее - Памятник) | |||||
(историческое наименование, категория историко-культурного значения, местонахождение) | ||||||
1. Исторические сведения:
2. Состояние архитектурно-конструктивных элементов Памятника в целом:
а) основания:
- основание фундамента:
- фундамент:
- цоколи:
- отмостки:
б) несущие конструкции:
- стены:
- колонны, столбы:
в) перекрытия:
- подвалов:
- цокольного этажа:
- межэтажные:
- перемычки оконных и дверных проемов:
г) крыша:
- мауэрлат:
- стропила:
- обрешетка:
- кровля:
д) главы, шатры, их конструкция и покрытие:
е) наружные водоотводные конструкции: