Недействующий

О порядке направления граждан Ленинградской области к месту лечения в медицинские учреждения за счет федерального бюджета при наличии медицинских показаний (утратил силу на основании приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 26.12.2020 N 26)

Приложение N 1
к Порядку направления граждан
комитетом по здравоохранению к месту
лечения при наличии медицинских показаний,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 05.10.2005 N 617

ОБРАЗЕЦ

Наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения


Направление N
к месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение

СНИЛС

Дата

Код категории льготы

Номер страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность

(название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,

1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;

5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код

7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагноз)

Код по МКБ-10

11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ

12. Характер заболевания: 1 - острое

2 - хроническое

13. Номер и дата ответа МУ

Дата

14. Дата госпитализации в МУ

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения

Печать

Линия отреза

Наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление

Талон N 1
к Направлению к месту лечения для получения медицинской помощи
(заполняется медицинским учреждением (МУ), оказавшим медицинскую помощь)


Направление N

СНИЛС

Дата

Код категории льготы

Номер страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность

(название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Житель: 1- город; 2 - село

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,

1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;

5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код

7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята

11. Наименование направившей организации

12. Диагноз направившего учреждения

Код по МКБ-10

13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП

14. Дата госпитализации

13. Номер и дата ответа МУ

Дата

14. Дата госпитализации в МУ

20. Срок повторного лечения

21. Стоимость лечения по всем статьям

руб.

в том числе по статьям финансирования медицинской

Подпись руководителя МУ

Печать

Линия отреза

Наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление

Талон N 2
на получение специальных талонов (именных направлений)
на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения)


	в медицинское учреждение

СНИЛС

Дата

Код категории льготы

Номер страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность

(название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Код территории:

9. Ф.И.О. сопровождающего

10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

11. Дата рождения

12. Документ, удостоверяющий личность

(название, серия и номер):

13. Адрес регистрации по месту жительства:

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

14. Маршрут следования:

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения

Печать