(Форма)
Выписка
от | 20 | года N |
из реестра государственных жилищных сертификатов, выданных
(наименование органа исполнительной власти местного самоуправления, вручившего сертификат) | |||||||||
полученных | 20 | года в соответствии с приказом | |||||||
государственного заказчика подпрограммы "Государственные
жилищные сертификаты" на 2004-2010
годы от | 20 | года N |
N п/п | Сертификат | Данные о владельце сертификата и членах его семьи | |||||||
серия | номер | дата выдачи | размер предоставляемой субсидии (рублей) | фамилия, имя, отчество владельца сертификата и членов его семьи | степень родства* | паспорт гражданина Российской Федерации | дата рождения*** | ||
серия, номер** | кем, когда выдан** | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
_______________
* Указывается степень родства членов семьи по отношению к владельцу сертификата (мать, отец, супруга, супруг, дочь, сын). В случае совместного проживания с гражданином - участником подпрограммы иных лиц, признанных в судебном порядке членами его семьи, делается отметка "Прочие".
** Только для владельца сертификата.
*** Для членов семьи владельца сертификата указывается только год рождения.
(фамилия, имя, отчество, должность, подпись уполномоченного лица, ведущего реестр, дата) |
Место печати
(фамилия, имя, отчество, подпись уполномоченного лица органа исполнительной власти, дата) |